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事实是，在各省集采过程中，进入确标实际采购阶段，往往医院还会对成交目录进一步遴选，有的医院还要组织开药事会，从地市到县再到基层医疗机构，每一级都要勾选采购目录。当带量采购衍变成为层层的准入门槛，价降了，量呢？仍然难以确认。

跨区域采购剑指何方

今年，对药企来说，药招组织方打出的跨区域采购着实令人眼花缭乱。

正式出台的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》指出，要“鼓励跨区域和专科医院联合采购。在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”而目前，有三种跨区域采购方式，格外令人瞩目。

一者是京津冀三地卫生计生委在北京共同签署了《京津冀公立医院医用耗材联合采购框架协议》，标志着三地医用耗材联合采购工作正式启动，将加快推进京津冀市场一体化进程。

其二乃“沪苏浙皖闽”四省一市综合医改组织召开第一次联席会议。会议的一个重要议题就是以“降低虚高价格为目标，推进药品耗材联合采购”。

还有“三明限价联盟”不断吸纳成员，目前共涵盖13个省的19个市、31个县，低价洼地不可避免。

跨区域采购究竟有多难应对？不妨“窥一斑而知全豹”。以近日刚刚发布的《苏州市竞价、议价、限价挂网药品带量采购工作实施方案（征求意见稿）》为例，方案要求，“在我市公布中标产品后半年内，将比对我省其他辖市相同产品的确认成交价格，对于价格相差显著的（超过5%）将作调平处理，以最低价格作为我市中标价格”。

其实广大医药从业者在乎的并不是江苏省内价格调整，更在乎的是江苏启东。今年5月，江苏启东已经正式加盟三明采购联盟。如果按照这个逻辑推演，结果很有可能是：江苏全省招标左右联动，出台低价后，三明联盟借助启东市场打入低价楔子，然后江苏全省价格再次调整、联动。真到那时，低价联动将无休无止。

药价碎片化趋势渐显

国务院办公厅在《2017年政务公开工作要点》中指出，要求将公立医院药品纳入全国公共资源交易平台，依法应当公开的交易公告、资格审查信息、交易过程信息、成交信息以及履约信息都要统一在平台上发布，推进公共资源配置全流程透明化运行。不难看出，省级平台在药品集中采购的作用将逐渐淡化，从“价格决定者”向“价格干预者”的身份开始转变。

从主体看，伴随着各地“医联体”“医共体”“专科联盟”“采购集团”的出现，尤其是伴随着总额预付项目在各地的推进实施，医疗机构议价的主体地位将进一步得到提高，分类采购之下的药品价格真正迎来了碎片化时代。