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医保：高额药品支出与可持续性的矛盾

本轮和上一轮的药价谈判基本上都是国家层面的谈判，各个地方涉入有限。“一刀切”的定价方法尽管在行政上相对容易取得成效，但是忽略了各地医保覆盖水平不一致的现实情况。中国作为幅员辽阔的国家，各地经济水平不一致，社保缴费的情况和支出存在较大的地区性差异。一些发达地区，比如山东青岛，在几年前就开始筹备进行创新性药物医保部分覆盖的有益尝试，但是在某些经济基础薄弱、社保医保缴费水平较低的地区，“一刀切”的价格可能会使这些地区不堪重负。由于谈判的细节和流程并不为外界所知，并不清楚针对医保可持续性的预算影响研究是否考虑到不同地区医保可承受性的差异。

如果任由高价值药物不考虑地区差异地进入医保目录，则很可能出现以下情况：迫于政治压力一些不具备实施条件的地方医保将某些谈判成功的药物放入医保乙类目录，在缺乏当地政府财政补助的情况下，医保基金为了自己的安全运行，避免随之而来的巨额支出造成的“穿底”风险，必定会采取各种手段。无论是降低覆盖居民的医疗服务利用率，还是对其他医疗福利进行削减，抑或是拖欠医疗机构应付款项，都会产生相当恶劣的社会影响。

【案例】结合当地实际的谈判方式

西方国家的通行做法是把药价谈判放到州一级或者地方的更低层级。美国联邦医疗的做法是用法律的形式保证州政府医疗资金管理机构与制药厂商谈判获得药品的最低价格。为了保证制药公司的利益，美国法律又建立起一座“防火墙”，禁止联邦政府与药厂进行价格谈判。是否允许联邦政府与制药厂商进行谈判获得较低价格药物是美国医疗改革的一个热点问题。由于长期过低价格的前景会影响制药行业开展创新研究，药品价格谈判需要考虑该政策对长周期创新的抑制效应，并尽可能保证长期社会效益与私营企业盈利的平衡，防止出现目前的抗生素领域无药可用的境地。

医院：高价值药品带来财务压力与公益性的矛盾

高价值药物进入医保，医院将承担更大压力。大部分公立医院目前尚缺乏在完全市场化环境中运营的能力，个体医院谈判能力受限，并无法确定药品实际价格，也缺乏议价能力。只能在更高层面，比如省级、国家级制定指导价格的基础上，进一步谈判获得返点和返利。去年三明医改中出台并实施了鼓励医疗机构开展药品耗材议价的相关文件，进一步从药品的销售流通环节挤出水分，补贴医院运营。“二次议价”尽管在国外比较常见，但是其过程复杂，与医院财务处理规定存在一定冲突，而且分散的协商模式容易滋生商业腐败现象，所以目前在国内许多地方，“二次议价”依然是政策的灰色地带甚至是禁区。